..............., dnia ………………………………

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..                
                                         /adres/   
                     
…………………………………………………………………..
Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w ...............

PODANIE

        Proszę o wpisanie do ksiąg krajowych załączonego aktu  urodzenia, małżeństwa, zgonu*)  sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w ………..……………………………..……… . kraj …………..…………..……...………………… pod numerem ………………………. w roku ……………………… na imię i nazwisko ……….……………...………..… ……..………………………………………………………………… 

        Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego w Polsce.

W załączeniu przedkładam:
1. Oryginał dokumentu
2. Tłumaczenie ww. dokumentu na język polski
3. Opłatę w znakach skarbowych na kwotę …………………………………………

. 

………….…………………………………………………..
                        /podpis/

*)właściwe podkreślić