Imię i Nazwisko.............................. 		............, dn..................
.....................................................
Adres............................................
.....................................................
Tel. ..............................................

				         Urząd ............

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu wniesiony przez właściciela posesji, w związku z budową domu lub infrastruktury technicznej.

1. Gatunek drzew (krzewów)          ................................................................
2. Obwód pnia (na wys. 1,30 m)     ................................................................
3. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo/krzewy  (nr działki) 
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew / krzewów................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy
........................................................................................................................
W załączeniu przedkładam:
•	projekt zagospodarowania działki 
•	decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania 

........................................................			................................................................
(podpis wnioskodawcy)			(podpis współwłaściciela)*

* W wypadku gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są podpisy współwłaścicieli.