Nazwisko, imię ........................................	   ............, dn. ................
Adres ........................................................
Telefon .....................................................
PESEL 

Nazwisko, imię ..............................................
Adres .............................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

        URZĄD ............

OŚWIADCZENIE 
RODZICÓW USTALAJĄCE MIEJSCE POBYTU CZASOWEGO DZIECKA

Oświadczamy, że miejscem pobytu czasowego naszego dziecka jest lokal przy ulicy .................................................................

	w miejscowości ....................................................... .

1.	.....................................
2.	......................................
																		podpisy