Nazwisko, imię lub nazwa inwestora:            				............, dn. .......................... 
...................................................................
...................................................................
Adres i kod pocztowy ...............................
...................................................................
.tel.............................................................
(kontakt telefoniczny w godz. 8.00 – 15.00)

URZĄD ............

WNIOSEK

o ustalenie warunków zabudowy

/ przy zmianie zagospodarowania terenu, polegającej na budowie obiektu budowlanego lub wykonaniu innych 
  robót budowlanych, a także przy zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części./

Podstawa prawna art. 59 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80 z 2003 r., poz. 717);  miejscowe plany zagospodarowania przestrzennego.

Wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji polegającej na................................................................. ...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
położonej na działce Nr ................................... w obrębie ........................................................

Przedkładam następujące załączniki:
1.	dwie kopie mapy zasadniczej lub w przypadku jej braku, kopie mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, zawierające określenie granic terenu objętego wnioskiem, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać.
2.	Charakterystykę inwestycji, obejmującą:
2.1	określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a 
      także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu 
      unieszkodliwiania odpadów;
(należy podać informacje, czy istniejące lub projektowane uzbrojenie   terenu jest wystarczające dla 
zamierzenia budowlanego, warunek ten uznaje się za spełniony jeżeli wykonanie uzbrojenia terenu zostanie zagwarantowane w drodze umowy zawartej między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem);
2.2 określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i 
            zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, 
            przedstawione w formie opisowej i graficznej;
	(zgodnie z wytycznymi na odwrocie)
2.3 wykazanie dostępu działki inwestycyjnej do drogi publicznej (w przypadku, kiedy działka inwestycyjna 
            nie przylega bezpośrednio do drogi publicznej);
2.4 określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz w przypadku braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko,
2.5	określenie wielkości powierzchni sprzedażowej, w przypadku planowanej budowy obiektu handlowego.
      
Oświadczam, że zapoznałem się z wyciągiem z obowiązujących aktów prawnych dotyczących zasad i trybu wydzierżawiania oraz nabywania terenów stanowiących własność komunalną. W związku z powyższym wiem, że wszelkie koszty poniesione przed uzyskaniem prawa do terenu, jak też nakłady poniesione w związku z wydawaną decyzją są ryzykiem potencjalnego inwestora i obciążają go w całości. Tym samym nie będę dochodził zwrotu poniesionych kosztów.

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):
a) jestem właścicielem terenu (nieruchomości)
b) jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)
 imię i nazwisko..............................................................................................
 adres współwłaściciela...................................................................................
c)stan prawny terenu nie jest mi znany                                              

.............................................................................
(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)

Zakres opracowania opisowego i graficznego:

1.	plan zagospodarowania terenu w skali co najmniej 1:1000, w tym :
•	granice nieruchomości,
•	obrysy obiektów istniejących i projektowanych,
•	wymiary obiektów istniejących i projektowanych,
•	podstawowy dojazd i podstawowe dojście do obiektów;

2.	Dane dotyczące:
•	ilości kondygnacji,
•	gabarytów obiektów,
•	układ połaci dachowych,
•	rozmieszczenia otworów okiennych i drzwiowych,
•	(w przypadku rozbudowy lub dobudowy) - sposobu powiązań funkcjonalnych pomiędzy częścią istniejącą a częścią projektowaną oraz układ wszystkich połaci dachowych
•	(w przypadku zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części polegającej na: przeróbce pomieszczenia z przeznaczeniem na pobyt ludzi albo przeznaczeniu do użytku publicznego lokalu lub pomieszczenia, które uprzednio miało inne przeznaczenie bądź było budowane w innym celu, w tym także przeznaczeniu pomieszczeń mieszkalnych na cele niemieszkalne, podjęciu albo zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego lub pracy, warunki zdrowotne, higieniczno-sanitarne lub ochrony środowiska, bądź wielkość lub układ obciążeń) – zakresu planowanych przeróbek pomieszczeń