WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
na okres od dnia 1 września 2005 r. do dnia 30 czerwca 2006 r.

1.	Dane wnioskodawcy
..………………..........…………………………………………..…………….......................................................................	.......................................……………………...
imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego) lub pełnoletniego ucznia 							telefon
..………………………..........…………………………………..……………...................................................………………….....…..……………...................................................
dokładny adres do korespondencji

2.	Dane osoby ubiegającej się o stypendium
Nazwisko i imię ucznia		
PESEL ucznia	Data urodzenia													
Nazwisko i imię ojca		
Nazwisko i imię matki		
Nazwa i adres szkoły / placówki		
Okres, w jakim uczeń będzie uczęszczał do wyżej wymienionej szkoły/placówki	Od  ………………………….	Do ………………………………	
Adres stałego zameldowania ucznia		

3.	Dane uzasadniające przyznanie stypendium
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
(do niniejszego oświadczenia należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby)
L.p.	Nazwisko i imię	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	Dochód
(sposób obliczania dochodu – na odwrocie)	Miejsce pracy - nauki	

	

					

	

					

	

					

		Dochód łączny		
		Dochód na 1 osobę w rodzinie		

Uwaga do określenia dochodów:
W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

4.	Informacja o innych stypendiach ze środków publicznych
Czy uczeń pobiera inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych: TAK c NIE c, 
jeśli TAK, to jakie i w jakiej wysokości……………………………………………………………………..............................................................……………..

5.	Informacja o pożądanej formie świadczenia innej niż pieniężna (właściwe podkreślić)

W przypadku świadczenia w formie innej niż pieniężna wnioskuję o pomoc materialną w formie (właściwe podkreślić):
- całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
- pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, 
- w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania.

6.	Opinia dyrektora szkoły lub placówki

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………
podpis dyrektora szkoły / placówki		

7.	Miejsce i termin składania wniosków

Wnioski mogą być składane w ............... lub przesłane pocztą, w terminie do 15 września 2005 roku lub w szkołach do dnia 10 września 2005 r.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego – za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

…………………..………………………………...........….
Podpis ucznia pełnoletniego lub rodzica (opiekuna prawnego) ucznia niepełnoletniego 

ZASADY OBLICZANIA DOCHODU NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE
art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 roku:
3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, 
w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym 
i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane 
z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że:
a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby;
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.
6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych 
w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach 
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 194 zł.
10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
12. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.

13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.